חשיפה למתאמפטמין ומחלות כרוניות אצל קציני משטרה: שיפור משמעותי באמצעות תרפיית סילוק רעלים בסאונה

ג'ראלד ה' רוס, . M.D ; מארי א' סטרנקוויסט, . M.S
עבר ביקורת עמיתים ופורסם על-ידי טוקסיקולוגיה ובריאות תעשייתית, בית הוצאה לאור SAGE.
16 בנובמבר 2011

סיכום מנהלים

תקציר

רקע: הספרות הרפואית מדווחת על סכנות בריאות לאנשי אכיפת החוק מחשיפה חוזרת ונשנית למתאמפטמין ותרכובות כימיות שקשורות אליו. רוב ההשפעות נראות זמניות, אך כמה קציני משטרה ממדינת יוטה שנחשפו למתאמפטמין במהלך עבודתם פיתחו סימפטומים כרוניים, חלקם מובילים למוגבלות. דו"ח זה הוא הערכה רטרוספקטיבית בלתי מבוקרת על פי טבלה רפואית של קצינים בעלי סימפטומים שטופלו בנוהל סילוק רעלים בסאונה שנועד להפחית את הסימפטומים הכרוניים ולשפר את איכות החיים. שיטה: שישים ותשעה קצינים שהצטרפו זה אחר זה ל-"פרוייקט שוטרי המת' של יוטה" עברו הערכה לפני ואחרי תוכנית הטיפול שכללה התעמלות הדרגתית, תמיכה תזונתית מקיפה ותרפיית סאונה פיזית. ההערכות כללו תוצאות סקר בריאות של 'תאגיד מחקר ופיתוח' (Research and Development Corporation - RAND) – טופס מקוצר, 36 פריטים (SF-36) – שנערך לפני ואחרי הטיפול, בהשוואה לנתוני הנורמה של האוכלוסייה של RAND, עוצמות דירוג סימפטומלי לפני ואחרי הטיפול, תוצאות נוירוטוקסיקולוגיה, מבחן קצר לאבחון מנטלי (Mini-Mental Status Examination), שמציג את שכיחויות הסימפטומים והערכה מובנית של בטיחות תוכנית הטיפול. תוצאות: שיפור ניכר בבריאות באופן סטטיסטי הובחן בהערכות ה-SF-36, דירוג הסימפטומים ותוצאות הנוירוטוקסיקולוגיה. נוהל סילוק הרעלים היה בהחלט נסבל, עם שיעור מסיימים של 92.8%. מסקנות: מחקר זה מצביע בבירור על כך ששימוש בתרפיית סאונה ותזונה יכול להקל על סימפטומים כרוניים המופיעים לאחר חשיפות לכימיקלים בפעילויות אכיפת חוק הקשורות למתאמפטמין. בנוסף, דו"ח זה רלוונטי לטיפול בהשפעות מזיקות של חשיפות לחומרים כימיים מורכבים אחרים. לאור התוצאות הקליניות החיוביות בקבוצה זו, נראה כי יש הצדקה לחקירה נרחבת יותר של משטר הטיפול בסאונה.

מבוא

אנשים המכורים למתאמפטמין מפתחים בעיות בריאות חמורות, אך יש חוסר הבנה גדול יותר בנוגע למספרים הגבוהים של אנשי אכיפת החוק שחווים סימפטומים משמעותיים שקשורים לחקירות חשאיות של מעבדות הסם מתאמפטמין (CDC - המרכז לבקרת מחלות ומניעתן, 2005). בעוד שסימפטומים עשויים להיות זמניים, אנשים רבים סובלים מסימפטומים תמידיים שגורמים להם לפנות לטיפול רפואי.

נמצא קשר בין תגובה למעבדה פעילה שהראתה עלייה של פי 15-7 בסיכון לחלות בהשוואה לפעילויות אחרות עם חשיפות נמוכות יותר לכימיקלים. לפי דו"ח (2000) Marshall, מאז 1993 "מספר החקירות החשאיות של מעבדות סמים המשיך לעלות, מה שהפך את יוטה למדינה מספר אחת במספר מעבדות המתאמפטמין לנפש".

ב-2007, פרקליט המדינה של יוטה חקר את משטר סילוק הרעלים בסאונה הפועל במנהטן לטיפול בעובדי חילוץ והצלה שחלו במחלות כרוניות לאחר שנחשפו במהלך ההתקפה על מרכז הסחר העולמי וקריסתו ב-11 בספטמבר 2001. קצין משטרה בכיר וכבאי מקצועי שחלו לאחר חשיפות הקשורות למעבדת מתאמפטמין ביוטה ייחסו לטיפול הזה שיפור בריאותי משמעותי לאחר קבלתו.

'המוסד האמריקאי לסילוק רעלים' (American Detoxification Foundation - ADF) הקים והעביר את "פרוייקט שוטרי המת' של יוטה" (UMCP), שמשתמש בנוהל סילוק הרעלים של האברד ומפקח על הבריאות ואיכות החיים בקרב קציני המשטרה של יוטה, כדי לטפל בסימפטומים שמתאימים לחשיפות למתאמפטמין וכימיקלים קשורים בעת מילוי תפקידם (סימפטומים שהופיעו לאחר החשיפה).

מתודולוגיה:

תיאור של קבוצת המחקר, קריטריונים להכללה ולאי-הכללה

זוהי הערכה רטרוספקטיבית על פי טבלה רפואית על 69 קציני המשטרה הראשונים שנכנסו ברצף ל-UMCP בין אוקטובר 2007 ל-יולי 2010. קצינים גויסו דרך מאמצים להשגת אנשים של צוות הפרוייקט, מידע שעובר מפה לאוזן בתוך הקהילה המשטרתית והפניות על-ידי מפקדי משטרה או שריפים מחוזיים.

קריטריונים לאי-הכללה: היריון, סרטן פעיל ידוע, כבול לכיסא גלגלים, עבר של פסיכוזה, טיפול פסיכיאטרי נרחב, או ניסיונות התאבדות היו קריטריונים לאי-ההכללה.

קריטריונים להכללה: (1) עבודה באכיפת החוק בגבולות יוטה, (2) יצירת מגע מתועד עם מתאמפטמין וכימיקלים קשורים דרך פעילויות של אכיפת החוק, ו-(3) ההתפתחות של סימפטומים רפואיים תמידיים או בריאות לקויה כרונית היו הקריטריונים להכללה. קצינים נתנו הסכמה מדעת כתובה לטיפול ולפיקוח על התוצאות, לרבות דיווח על הממצאים המצטברים.

המנהל הרפואי כלל משתתפים לפי עברם הרפואי המקיף ובדיקה גופנית, EKG, ואנליזת דם (לוחות מטבוליים ולוחות כבד, צהבת C, B ובדיקות HIV, ספירת דם מלאה, ולוח תירואיד). נערכו בדיקות נוספות, לרבות רמות טסטוסטרון, כאשר תשאול ישיר חשף בעיות שהצדיקו הערכה. לקצינים עם סימפטומים מחלישים היתה עדיפות מסוימת; לא ניתנה העדפת טיפול למספר החשיפות הקשורות למת', לגיל, למין או לדרגה במשטרה.

המטופלים כללו סוכנים חשאיים, קצינים ממחלק הסמים וקצינים של היחידה לטקטיקות וכלי נשק מיוחדים (Special Weapons and Tactics - SWAT) מאיזורי שיפוט עירוניים וכפריים רבים ביוטה, משטרת התנועה של יוטה (Utah Highway Patrol - UHP), הרשות לאכיפת חוקי הגירה ומכס (Immigration and Customs Enforcement - ICE), קצינים שמסופחים לרשות לאכיפת חוקי הסמים (DEA), וקצינים שנחשפו במהלך ביצוע אנליזות במעבדות כימיה.

ההתערבות: הנוהל הסטנדרטי לסילוק רעלים בסאונה של האברד. (האברד 1990)

הערכות של תוצאות

השינויים בסימפטומים ואיכות החיים עברו הערכה באמצעות עבר רפואי ובדיקה גופנית כמדד ראשוני, ראיונות מעקב, וסדרה של הערכות לפני ואחרי הטיפול:

  1. סקר הבריאות של RAND, טופס מקוצר, 36 פריטים (SF-36) העריך את איכות החיים הקשורה לענייני בריאות במהלך 4 השבועות שקדמו לטיפול. מנגנון התוצאות של ה-RAND SF-36 שונה מזה שנמצא ברישיון ה-Medical Outcomes Trust ומייצר פרופיל של 9 מדדים של יכולת תפקודית ומצב בריאותי גופני ומנטלי. כמו כן תוצאות ה-SF-36 הושוו לפני ואחרי הטיפול והושוו גם לנתוני הנורמות של RAND אצל מבוגרים בארה"ב.
  2. סקר על 50 פריטים, שנערך לפני ואחרי הטיפול, של הסימפטומים, ימי המחלה ודפוסי השינה של 4 השבועות שקדמו לטיפול, פותח על-ידי ה-'מוסד להתקדמויות במדע ובחינוך' (Foundation for Advancements in Science and Education - FASE) עבור הגדרות קליניות באמצעות המשטר של האברד.
  3. שאלון נוירוטוקסיקולוגיה, 13 פריטים, שנערך לפני ואחרי הטיפול, המבוסס על הפרמטרים של Singer (2006) דירג את הבעיות של 3 השבועות שקדמו לטיפול שכללו רגזנות, נסיגה חברתית, ירידה במוטיבציה, זיכרון לטווח קצר, ריכוז, איטיות/ערפול מנטלי, הפרעות שינה, תשישות, תדירות וחומרה של כאבי ראש, חוסר תפקוד מיני, חוסר תחושה בגפיים, וירידה בחדות המחשבה, שבאים לידי ביטוי בסולם מסוג Likert של 10-0.
  4. המבחן הקצר לאבחון מנטלי.
  5. טופס דו"ח יומי: סיכום מובנה של סימנים/אירועים חיוניים שתועדו על-ידי אנשי צוות בעלי הכשרה בכל יום בטיפול, לרבות כל השפעה לא רצויה (בין אם היא קשורה לטיפול ובין אם לא).

לצורך הערכה בטוחה, כל אירוע שלילי או הפרעה לנוהל מופיעים בטופס הדו"ח היומי ועוברים הערכה על-ידי המנהל הרפואי.

תוצאות

משך הטיפול ושיעור המסיימים

66 גברים ו-3 נשים, בגיל ממוצע של 44.6 שנים, נרשמו ברצף עם שיעור מסיימים של 92.8%; 5 גברים לא סיימו את הטיפול. משך זמן הטיפול הממוצע עבור 64 המטופלים שסיימו את הטיפול היה 33 ימים.

סימפטומים שהיו קיימים אצל יותר מ-50% מהקצינים, שתועדו בהערכה בזמן הרישום, כללו תשישות: 96%, נדודי שינה: 91%, כאבי ראש: 90%, צרבת: 81%, שינויי אישיות: 78%, חוסר תחושה בכפות הידיים ו/או בכפות הרגליים: 77%, אובדן זיכרון: 77%, עבר אלרגני: 75%, ריכוז נמוך: 75%, כאבי גב: 71%, כאבי מפרקים: 71%, קוצר נשימה בעת מאמץ: 70%, גירויים בעור: 68%, חרדה/דיכאון: 65%, כאבים/גזים בבטן: 65%, סינוסיטיס/גודש אף: 55%, וכאבי גרון: 52%.

אחוזי הקצינים עם ממצאים לא תקינים בזמן ההרשמה: הממצאים הלא תקינים כללו רמת שומן גבוהה בדם: 58%, עלייה בבדיקות תפקודי כבד: 41%, רומברג חיובי (אי-יכולת לשמור על שיווי משקל בעת "עמידת טאנדם" – עקב בצד אגודל, בעיניים עצומות): 35%, לחץ דם גבוה: 28%, רמת גולוקוז גבוהה בדם: 19%, רמת טסטוסטרון נמוכה בדם: 17%, ורמת תירואיד נמוכה בדם: 17%.

בטיחות המשטר

מצבים של אי-נוחות או "אירועים שליליים" (פירוש הביטוי הוא סימפטומים רגשיים או דומים למחלה) אחרים לא הפריעו בצורה משמעותית בהעברת התוכנית. לדוגמה, כל משתתף התנסה בתחושת בעירה או עקצוץ חולפת שנגרמה בדרך כלל על-ידי ניאצין אבל זה לא הפריע להעברת השירות ולסיום התוכנית על-ידי המשתתפים. כפי שטבלה 2 מראה, משתתפים רבים התנסו בהשפעות זמניות כגון הרגשת דכדוך, שיעול זמני, תשישות וכו'. הן כולן היו השפעות חולפות ולא הצריכו ייעוץ רפואי. חוסר בשינה כן גרם מדי פעם לשינויים בהעברת התוכנית. אחרי לילה עם שינה לא מלאה, התוכנית הועברה למחרת בהיקף מצומצם יותר. לשני קצינים היתה דלקת פרקים, אחד מהם לא המשיך בתוכנית.

תוצאות RAND SF-36:

שינוי באיכות חיים הקשורה למצב בריאותי

תרשים 2 מציג בצורה גרפית את ממוצע תוצאות ה-SF-36 לפני ואחרי הטיפול, שחושבו באמצעות המתודולוגיה של RAND והושוו לנורמות האוכלוסייה בארה"ב עבור אותם קצינים שסיימו את המשטר.

ערכים ממוצעים של איכות החיים של קצינים הקשורה למצב בריאותי, שנמדדו לפני הטיפול, היו נמוכים יותר באופן משמעותי מנורמות האוכלוסייה של RAND בכל תשעת תת-המדדים למעט הגבלות בתפקיד עקב בריאות גופנית והגבלות בתפקיד עקב בעיות רגשיות. לאחר הטיפול, תוצאות הקצינים הראו שיפור משמעותי באופן סטטיסטי בהשוואה לתוצאות לפני הטיפול. תוצאות הקצינים לאחר הטיפול השתפרו משמעותית גם עבור כל תת-המדדים בהשוואה לנורמות האוכלוסייה של RAND.

חומרת הסימפטומים וימים של בריאות לקויה

ממוצע התוצאות של חומרת הסימפטומים לפני ואחרי הטיפול מוצגים בתרשים 3 והתוצאות של אחרי הטיפול נמוכות באופן משמעותי לעומת התוצאות של לפני הטיפול.

ממוצעים של דיווחי המטופלים:

  1. 9.3 ימים של בריאות גופנית לקויה לפני הטיפול, שיפור למצב של 1.8 ימים קרוב לסיום;
  2. 6.3 ימים של מצב נפשי לקוי לפני הטיפול לעומת 1.4 ימים קרוב לסיום;
  3. 4.3 ימים של פעילויות מוגבלות עקב בריאות לקויה לפני הטיפול לעומת 0.2 ימים קרוב לסיום;
  4. 2.0 ימי מחלה לפני הטיפול לעומת 0.3 ימים קרוב לסיום.

דפוסי שינה

ממוצע שעות השינה של המשתתפים עמד על 5.8 שעות בלילה לפני הטיפול, שהשתפר ל-7.6 שעות בסיום.

תוצאות הנוירוטוקסיקולוגיה

שאלון זה ניתן החל משוטר מס' 20 והלאה. אם לא נכלול נתונים לא שלמים, היו 38 זוגות מתאימים של תגובות לפני ואחרי הטיפול (שיעור תגובה של 84.4%). תוצאת הנוירוטוקסיקולוגיה הממוצעת לפני הטיפול היתה 65.5, בעוד שהתוצאה הממוצעת לאחר הטיפול היתה 14.6.

הערכה של המבחן הקצר לאבחון מנטלי

בסולם של 30 נקודות, תוצאות מתחת ל-25 הצביעו על אי-תפקוד קוגניטיבי משמעותי. לא הובחן שום שינוי בר-מדידה בהשוואת ממוצע התוצאות לפני ואחרי הטיפול.

דיון

קציני משטרה בדרך כלל נדרשים להיות בעלי כישורים פיזיים איתנים ויציבות רגשית. בניגוד לקריטריון הקבלה לעבודה, לקצינים שטופלו בפרוייקט הזה היו סימפטומים מחלישים כרוניים שתאמו לחשיפות לכימיקלים.

בקבוצה קטנה זו של 69 אנשים, זה מפתיע ששתי תתי-קבוצות של 17% מהמטופלים הראו רמה נמוכה של תירואיד ו/או טסטוסטרון נמוך. השכיחות של תת-פעילות בלוטת התריס בארצות-הברית היא בערך 5%. חוסר איזון של בלוטת התירואיד שהיה קיים קודם לכן עשוי היה לגרום לקצינים לפתח מחלות כרוניות, אבל רמת תירואיד נמוכה היתה יכולה להיות תוצאה ישירה של חשיפות שקשורות למתאמפטמין, לאור הקשר הסיבתי בין כימיקלים סביבתיים ותפקוד נמוך של התירואיד.

יוצאי דופן היו גם הסימפטומים המשותפים לאלה שדיווחו על בריאות לקויה כרונית. יותר מ-75% מהקצינים דיווחו על כל תשעת הסימפטומים הבאים: תשישות, נדודי שינה, כאבי ראש, צרבת, שינויי אישיות, חוסר תחושה בכפות הידיים ו/או בכפות הרגליים, אובדן זיכרון, עבר רפואי קודם של סימפטומים של אלרגיות, וריכוז נמוך. מקבץ הסימפטומים הזה מעלה את האפשרות שייתכן ש-"חשיפות משותפות" גרמו ל-"סימפטומים משותפים". דפוס הסימפטומים הזה עשוי לעזור בעתיד לחוקרים או למטפלים מקצועיים לזהות בצורה טובה יותר ולסווג חשיפות הקשורות למתאמפטמין. תוצאות ה-SF-36 שנערכו "לפני הטיפול" של קצינים שנחשפו למתאמפטמין הצביעו על יותר כאבים, יותר תשישות, ועל סימנים לבריאות לקויה במידה משמעותית יותר מהאוכולוסייה הכללית.

בהקשר זה, נוהל הטיפול בסאונה של האברד נכנס לשימוש. אם חשיפות לכימיקלים ו/או זיהום של כימיקלים גרמו לסימפטומים הכרוניים האלה, אזי "תוכנית לסילוק רעלים" רבת-צדדים היתה גישה הגיונית.

למיטב ידיעתנו, זו הפעם הראשונה ש-"תוכנית לסילוק רעלים" בסאונה עברה הערכה עם קציני משטרה שנחשפו למתאמפטמין. הרוב המוחץ של משתתפים סיימו את המשטר עם אי-נוחות מינימלית, כשהם משיגים ירידה משמעותית בסימפטומים ושיפור מדיד בבריאות ובאיכות החיים. זה מצביע על כך שתוכנית זו יכולה לעזור לקציני משטרה שנחשפו באופן דומה במקומות אחרים.